KEMOPROFILAKSIS PADA PENYAKIT INFEKSI

Pendahuluan

Falsafah dasar dari kemoprofilaksis adalah keyakinan bahwa antibiotika suatu antimikroba dapat menyembuhkan penyakit infeksi serta dapat mencegah perkembangan penyakit bila diberikan saat atau beberapa saat pemajanan terhadap agen penyebab.

Waktu pemajanan, agen penyebab dan kepekaannya terhadap obat yang digunakan untuk profilaksis harus diketahui. Secara umum, makin banyak spesies organisme yang akan ditekan, makin kurang efektif, makin toksik, dan biaya untuk regimen profilaksis tersebut semakin tinggi. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemberian kemoprofilaksis adalah:

1.      Adanya kemungkinan pasien akan mengalami infeksi bila tidak diberikan kemoprofilaksis.

2.      Beratnya penyakit yang harus dicegah.

3.      Efektivitas pertahanan nonspesifik pejamu.

4.      Lama pemajanan terhadap agen infeksius.

5.      Efektivitas obat dalam pencegahan penyakit.

6.      Dapat diterimanya obat tersebut oleh pasien, dokter dan masyarakat, berdasarkan efek samping toksifitas dan dampak ekologi obat tersebut.

7.      Harga dan tersedianya resimen profilaksis.

8.      Konsekuensi terjadinya tesistensi.

Adanya obat-obat baru dan pengertian yang lebih baik mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan penyakit setelah pemajanan terhadap agen infeksius dapat memperluas indikasi kemoprofilaksis.

Kemoprofilaksis yang Efektif

I.          Pencegahan Terhadap Infeksi Spesifik

1.      Influenza

Amantadin hidroklorida 75% efektif dalam pencegahan terhadap influenza A bila diberikan per oral, dengan dosis 100 mg, tiap 12 jam untuk dewasa normal kurang dari 65 tahun, atau dosis tunggal, 100 mg per hari untuk dewasa dengan disfungsi ginjal atau lebih dari 65 tahun. Kemoprofilaksis harus diberikan pada orang yang tak divaksinasi, atau pada orang rentan yang menderita penyakit kronis pada saat terjadinya outbreak atau pada orang yang serumah dengan tersangka influenza A, dan orang-orang yang merawat pasien tersebut.

2.      Cacar Air (Chicken Pox)

Pemberian methiazone 3 gram per oral, tiap 12 jam, mencegah cacar air bila diberikan sebelum hari ke tujuh inkubasi.

3.      Scrub Typhus

Pemberian 1 gram kloramfenikol, selang sehari, dapat mencegah scrub typhus. Proteksi yang sama juga didapatkan bila diberikan kloramfenikol 3 gram tiap minggu, selama pemajanan dan 5 minggu setelah pemajanan.

4.      Infeksi Meningokok

Satu-satunya pejamu bakteri Neisseria Meningitidis adalah manusia. Mereka yang mempunyai risiko tinggi adalah, petugas kesehatan yang kontak dengan secret pasien. Pemberian sulfadiazine 1 gram, 2x/hari pada orang dewasa, 500 mg 2x/hari untuk anak-anak 1 sampai 12 tahun, dan 500 mg 1 kali sehari untuk anak-anak kurang dari 1 tahun, selama dua atau tiga hari cukup efektif untuk eradikasi meningokokus. Bila resisten, dapat diberikan rifampisin dengan dosis 500 mg, tiap 12 jam untuk orang dewasa, 10 mg/kg berat badan/hari tiap 12 jam untuk anak umur 1 bulan sampai dengan 12 tahun, atau 5 mg/kg berat badan/hari tiap 12 jam untuk bayi kurang dari 1 tahun, diberikan selama 2 hari. Minoksiklin 2 mg/kg berat badan/hari, 2 kali sehari, selama 5 hari sama efektif dengan rifampisin.

5.      Tuberkulosis

Faktor risiko: infeksi HIV, kontak terus-menerus dengan pasien tuberkulosis aktif, konversi dari non-reaktif ke reaktif fase PPD, foto toraks abnormal (awal tuberkulosis), imunosupresi lama, penatalaksanaan obat secara intravena, dan lain-lain. Sedangkan yang termasuk insidens tinggi, sosial-ekonomi rendah, orang yang tak terjangkau pelayanan kesehatan, orang yang tinggal di fasilitas perawatan untuk waktu lama. Kemoprofilaksis tuberkulosis diberikan kepada:

a.       Pasien dengan ≥ 1 faktor risiko dengan indurasi ≥ 10 mm pada tes PPD 5 U, atau ≥ 5 mm pada pasien yang kontak dengan pasien tuberkulosis aktif, yang terinfeksi HIV, pada foto terdapat lesi tuberkulosis lama.

b.      Kurang dari 35 tahun, dengan indurasi ≥ 10 mm, dan termasuk dalam kelompok insidens tinggi.

c.      Kurang dari 35 tahun, indurasi ≥ 15 mm, faktor risiko tidak ada, kelompok insidens tinggi tidak ada. Obat yang diberikan adalah INH 300 mg/hari per oral dan piridoksin 10-100 mg/hari, selama 9-12 bulan. Bila intoleransi INH atau diketahui resistensi INH, digunakan rifampisin dan etambutol dosis terapeutik.

6.      Malaria

Untuk P.vivax, atau P.falcifarum yang sensitif terhadap klorokuin bisa diberikan klorokuin fosfat 500 mg/minggu per oral, diberikan 2 minggu sebelum kontrol sampai dengan 6 minggu setelahnya. Bila P.falcifarum resisten terhadap klorokuin, bisa diberikan meflokuin, 500 mg/minggu per oral, diberikan 4 minggu, kemudian selang seminggu, dimulai 1 minggu sebelum kontak. Untuk P.vivax bisa juga diberikan primakuin fosfat 26,3 mg (~ 15 mg basa) per oral, tiap hari, selama 14 hari, dimulai setelah kembali dari daerah malaria, atau kombinasi klorokuin fosfat 500 mg dan primakuin fosfat 79 mg per minggu selama kontak sampai 8 minggu setelah kembali dari daerah endemik.

7.      Demam Rematik

Penisilin adalah obat pilihan untuk pencegahan kekambuhan demam rematik. Resimennya adalah: Penisilin benzatin G, dengan dosis 1,2 juta U/bulan, untuk yang berat badannya > 25 kg. Regimen lain adalah penisilin V, dengan dosis 2x125 mg untuk anak dan 2x250 mg untuk dewasa. Diberikan sampai pasien berumur lebih dari 20 tahun atau tidak ada kekambuhan selama 5 tahun pengobatan kemoprofilaksis. Bila hipersensitif terhadap penisilin, bisa diberikan sulfonamide, sefaleksin, eritromisin atau klindamisin. Profilaksis untuk pencegahan endokarditis pada pasien dengan penyakit jantung rematik yang menjalani prosedur yang menyebabkan bakteremia jangan dikacaukan dengan profilaksis jangka panjang untuk mencegah kekambuhan demam rematik.

8.      Infeksi Hemofilus

-          Imunisasi yang diberikan pada anak usia 2 bulan, bisa menurunkan angka kesakitan sebesar 95%.

-         Adanya kontak dengan pasien dengan hemofilus influenza tipe B (HIB) adalah kandidat untuk kemoprofilaksis, obat pilihannya adalah rifampisin 20 mg/kg berat badan (maksimal 600 mg), per oral, sekali sehari, untuk 4 hari.

9.      Infeksi Gonokokal

Kemoprofilaksis terhadap infeksi gonokokal cukup aktif setelah pemajanan terhadap Gonnorhoea, dan secara rutin diberikan untuk mencegah infeksi gonokokus opthalmikus pada neonatus. Obat yang digunakan: seftriakson 250-500 mg, intra muscular, spektinomisin 2 gram, intra muscular atau ofloksasin, 400 mg per oral, diberikan dalam 3 sampai 4 jam setelah pemajanan terhadap Neisseria gonorrhoea.

10.  Sifilis

Injeksi benzatin penisilin 2-4 juta unit intramuskular, dosis tunggal, efektif untuk sifilis pada masa inkubasi. Alternatif lain: tetrasiklin hidroklorida atau eritromisin estolat, 15 mg/kg BB/hari, per oral, 4 kali sehari, selama 15 hari. Bagi pasien yang alergi penisilin, doksisiklin oral 200 mg/hari, 2 kali sehari, selama 15 hari juga efektif walaupun harganya lebih mahal.

11.  Shigellosis

Profilaksis dengan resimen subterapeutik tetrasiklin, ampisilin, TMP-SMZ (Trimetoprim-Sulfometoksazo), atau fluorokuinolon bisa digunakan untuk profilaksis.

II.       Pencegahan Infeksi pada Lokasi Tertentu

1.      Infeksi Saluran Kemih Berulang

Obat yang digunakan TMP-SMZ 240 mg dengan nitrofurantoin 100 mg per hari saat mau tidur, selama 6 bulan sampai satu tahun. Atau nitrofurantoin, sefaleksin, asam nalidiksat, penisilin G dosis tunggal pasca hubungan seksual, pada wanita dimana infeksi berhubungan dengan hubungan seksual. 

2.      “Travelers Diarrhoea”

Regimen ini biasa diberikan, bila pemajanan tidak bisa dihindari, yaitu: norfloksasin 400 mg, siprofloksasin 500 mg, ofloksasin 400 mg, doksasiklin 100 mg per hari, TMP-SMZ 960 mg atau TMP 200 mg/hari, selama 3-5 hari.

3.      Infeksi Pasca Bedah

Tiga hal yang mempengaruhi, yaitu jenis operasi, faktor risiko pasien dan keterampilan ahli bedah. Secara umum, golongan sefalosporin biasa digunakan untuk profilaksis.

III.    Pencegahan Infeksi pada Penurunan Kekebalan Tubuh

1.      Sepsis pada Luka Bakar

Pada hari-hari pertama serangan disebabkan oleh S.pyogenes atau Streptococcus pneumoniae. Pengobatan dengan penisilin G 2-5 juta unit perhari dalam dosis terbagi 4-6 kali per hari, menurunkan mortalitas. Pada hari berikutnya sering disebabkan oleh bakteri gram negatif, terutama Pseudomonas aeroginosa atau S.aureus. Obat yang digunakan Silver nitrat topical, cream mafenide atau salep Silver sulfadiazine 1%. Kemoprofilaksis sistemik dipilih berdasarkan bakteri yang dominan yang didapatkan pada eschar.

2.      Pneumoniae Pneumocystis Carinii pada Pasien AIDS

TMP-SMZ 160 mg/800 mg per oral, tiap 12 jam, efektif, tetapi bila didapatkan granulositopenia atau ruam kulit, harus dihentikan. Pentamidin  isetionat (inhalasi aerosol) tiap 2-4 minggu juga menurunkan insiden Pneumoniae Pneumocystis carinii. Dosis optimal adalah 300 mg tiap 4 minggu.

Kemoprofilaksis yang Diragukan Kegunaannya

I.          Pencegahan Penyakit Khusus

Pada beberapa penyakit infeksi, pemberian antimikroba profilaksis diragukan kegunaannya walaupun dokter sering tetap memberikannya. Pilihan obat dan cara penggunaannya bergantung pada perkiraan mikroorganisme apa yang berperan dan penyakit dasarnya.

1.      Glomerulonefritis Pasca Streptokokus

Semua pasien dengan glomerulonefritis akut harus diobati, dianggap mengidap infeksi streptokokus aktif, oleh karena semua sumber yang menstimulasi antigen streptokokus harus dieliminasi. Pilihan terbaik adalah penisilin benzatin G, dengan dosis total 1,2 juta unit intramuskular, untuk berat badan kurang dari 25 kg, dosis total 600.000 unit. Bila ingin dipilih pengobatan peroral, bisa digunakan penisilin V, 15 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis, selama 10 hari. Alternatif lain untuk yang resisten, sefradin dan eritromisin (dosis sama dengan penisilin V).

2.      Infeksi Klostridial

Pencegahan utama adalah pembersihan luka yang adekuat. Clostridium spp, mengkontaminasi luka dengan sporanya. Spora tidak bisa dipengaruhi oleh antimikroba sistemik. Klostridia vegetative, menghasilkan eksotoksin dan peka terhadap penisilin G. Kemoprofilaksis lebih efektif bila diberikan dalam 1-2 jam setelah luka. Obat pilihan adalah penisilin G, dengan dosis 150 mg (240.000 unit)/kgBB/hari intravena, tiap 4 jam, paling sedikit 4 hari.

II.       Pencegahan Infeksi pada Lokasi Tertentu

1.      Endokarditis Infektif

Ada dua hal yang harus diperhatikan dalam pemberian antimikroba profilaksis, yaitu jenis kelainan jantung. Risiko terjadinya endokarditis infektif berhubungan dengan beratnya kelainan atau perubahan endokardium, turbulensi aliran darah di daerah lesi, deposit fibrin atau trombosit, dan faktor jaringan atau darah lain yang meningkatkan perlekatan bakteri pada tempat tersebut. Faktor kedua adalah mikroorganisme yang terlibat, tersering adalah streptokokus viridans dan streptokokus positif koagulasi. Pilihan antimikroba yang digunakan bergantung pada sumber bakteremia, farmakokinetik obat, riwayat alergi pasien, dan beratnya lesi jantung. Sangat penting memberikan penyuluhan kepada pasien dengan lesi jantung risiko tinggi untuk mendapatkan profilaksis, bila dilakukan suatu prosedur yang bisa menimbulkan bakteremia.

2.      Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Antimikroba profilaksis sering digunakan untuk mencegah komplikasi infeksi bakteri. Beberapa resimen yang digunakan antara lain: tetrasiklin 2 kali 500 mg, untuk 10-14 hari, ampisilin 4 kali 250-500 mg, 10-14 hari, TMP-SMZ 160-800 mg per hari, 10-14 hari.

3.      Rinorea dan Otorea Cairan Serebrospinal

Trauma serangan menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal. Akibatnya bisa timbul meningitis bacterial. Streptokokus pneumoniae sering menjadi organisme penyebab. Obat yang digunakan penisilin prokain G 2 kali 600.000 unit intra muscular sampai satu minggu, atau sampai kebocoran cairan serebrospinal tidak ada lagi.

III.    Pencegahan Infeksi pada Pasien dengan Kekebalan Tubuh Utuh

1.      Fibrosis Kistik

Tetrasiklin, penisilin resisten penisilinase, sefalosporin, TMP-SMZ, rifampisin, kloramfenikol, dan fluorokuinolon sering diberikan.

2.      Keganasan

Pasien yang mendapat kemoterapi untuk keganasan, bila terjadi granulositopenia memiliki risiko tinggi untuk mendapatkan infeksi. Infeksi bakteri adalah yang tersering. Berbagai kombinasi antimikroba per oral dan injeksi diberikan, biasanya dalam dosis besar untuk beberapa waktu. TMP-SMZ sering diberikan kombinasi dengan antimikroba per oral yang tak absorpsi dan digunakan untuk mengurangi bakteremia basil gram negatif. Kuinolon per oral juga mengurangi frekuensi sepsis oleh akibat bakteri gram negatif pada pasien granulositopenia.

3.      Pasca Splenektomi

Pengangkatan limpa meninggikan kemungkinan terjadinya infeksi oleh pneumokokus, meningokokus atau H. Influenzae. Pemberian penisilin per oral jangka panjang masih kontroversi. Dosisnya 7-10 mg/kgBB/hari per oral, diberikan 2 kali per hari. Vaksin pneumokokus sebaiknya diberikan untuk mengoptimalkan respons antibodi, pada pasien yang akan menjalani splenektomi.

Kemoprofilaksis yang Tidak Efektif

Contoh pemberian antimikroba profilaksis yang tidak efektif adalah pemberian antimikroba pada pasien morbili, influenza, poliomyelitis, common cold, gagal jantung atau intubasi yang lama pada pasien gagal nafas, untuk mencegah infeksi pneumonia bacterial, atau mencegah infeksi saluran kemih pada penggunaan kateter yang lama.

DAFTAR PUSTAKA 

Peterson PK, Verhoef J. The Antimicrobial Agent. Amsterdam, New York-Oxford, Annual I. Elsevier, SRBV, 1986.

Lambert PH, O’Grady FW. Antibiotic and Chemotherapy, 6^th Edition, Edinburgh London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo. Churchill Livingstone, 1992.

Begerow HG. 19^th International. Congress of Chemotherapy. Am J Med. 1995:99.

Hoeprich TD, Jordan MC, Ronald AR. Infectious Diseases, a Treatise of Infectious, Processes. 5^th Edition. JB. Lippincott Company, 1994.

Tauchnitz R. Antibacterial Chemotherapy. Kunst-und Werbedruck GMBH & Co, 1993.

Cluff LE, Johnson JE. Clinical Cconcepts of Infectious Disease. Third Edition. London. Williams & Wilkins, 1982.

Nelwan RHH, Warsa UC, Uci R, Josodiwondo S, Muchtar A. 3^th Western Pacific Congress on Chemotherapy and Infectious Diseases, Bali, Indonesia, Dec 1992.

Archer GL, Polk RE. Treatment and Prophylaxis of Bacterial Infectious. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21^th. New York. Mc Graw Hill Inc, 1994:593-606.

Conte JE. Manual of Antibiotics and Infectious Diseases. 8^th Edition. Baltimore. Williams & Wilkins, 1995: 92-127.

American Society of Hospital Pharmacists Commision on Therapeutics Task Force on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Clin Pharm 1992;11: 483-513.

Bauer DJ, St Vincent L, Kempe CH, Downie AW. Prophylaxis Treatment of Smallpox Contacts With N-methylisatin B-thiosemicarbasone (Compound 33T57, Marboran). Lancet 1963;2:494-6.

Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT. Prophylaxis Antibiotics for Recurrent Urinary Tract Infections. J Antimicrob Chemother 1990;25:505-12.

Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and The Risk of Surgical-Wound Infection. N Engl J Med 1992;326:281-6.