IMPLIKASI KLINIK PROSES MENUA

Pendahuluan

Perawatan pasien usia lanjut (usila) berbeda dengan pasien usia muda. Sebagian dikarenakan adanya perubahan yang terjadi akibat proses menua, sebagian lagi karena adanya multipatologi dan berbagai keadaan yang justru diakibatkan oleh tindakan pengobatan (iatrogenic).

Salah satu tantangan yang dihadapi dunia kedokteran ialah membuka tabir misteri proses menua. Walaupun kita dapat melihat proses menua dalam kultur jaringan, tetapi masih sulit untuk melihatnya pada organisme utuh. Proses menua secara tak langsung dipengaruhi oleh akumulasi berbagai macam penyakit kronik. Bagaimana membedakan perubahan yang hanya disebabkan oleh proses menua dari keadaan yang merupakan sequele dari suatu penyakit? Apakah sekelompok usila yang bebas penyakit dapat dijadikan model untuk memahami proses menua?

Membedakan proses menua normal dengan perubahan patologik merupakan hal yang kritis dalam mengelola pasien usila. Diharapkan kita tidak hanya mengobati secara berlebihan proses menua normal karena menganggapnya sebagai perubahan patologik. Sebaliknya kita juga perlu berhati-hati terhadap suatu yang kita anggap sebagai keadaan normal pada usila yang justru mungkin merupakan perubahan patologik.

Perubahan yang Berhubungan dengan Proses Menua “Normal”

Seperti telah disebut di atas, membedakan proses menua normal dengan perubahan patologik merupakan hal kritis dan sulit. Hingga saat ini pengetahuan mengenai proses menua normal belumlah dikenal dengan pasti. Kebanyakan informasi yang ada berasal dari suatu penelitian cross-sectional yang membandingkan suatu kelompok usia muda dengan kelompok usia lanjut. Hasil penelitian tersebut hanya menunjukkan adanya perbedaan tanpa memperlihatkan bahwa hal tersebut diakibatkan usia, sehingga perlu suatu penelitian kohort.

Perubahan yang berhubungan dengan proses menua normal terutama sebagai akibat kehilangan/penurunan secara bertahap (gradual loss). Kehilangan tersebut umumnya sudah dimulai sejak awal usia muda. Tetapi pada beberapa sistem organ, kehilangan tersebut secara fungsional tidak bermakna, sampai terjadi kehilangan yang ekstensif.

Adapun yang mengakibatkan penurunan tersebut, baik usia atau penyakit keduanya, bagi seorang klinikus yang terpenting ialah batas-ambang (threshold). Perubahan tersebut belum mempunyai makna bila belum melewati batas-ambang. Kinerja fungsional (functional performance) suatu organ pada usila tergantung pada 2 prinsip, yaitu kecepatan terjadinya gangguan dan tingkat kinerja yang dibutuhkan.

Hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan fungsi yang normal pada sebagian besar usila bukanlah merupakan hal yang aneh. Perbedaan penting dengan kelompok usia muda bukanlah terletak pada tingkat kinerja dalam keadaan istirahat (tanpa stress), tetapi bagaimana organ (organisme) bertahan terhadap stress dari luar. Sebagai contoh seorang usila yang mempunyai denyut nadi istirahat normal ternyata tidak mampu untuk meningkatkan curah jantung pada waktu melakukan aktivitas.

Kadang-kadang beberapa perubahan akibat proses menua saling mempengaruhi, sehingga hasil akhirnya didapat nilai normal pada keadaan istirahat. Sebagai contoh, adanya penurunan filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal (renal blood flow), yang tidak disertai dengan kenaikan kadar kreatinin serum, karena pada saat yang bersamaan terjadi penurunan lean body mass dan produksi kreatinin. Pada usia lanjut serum kreatinin bukanlah suatu indikator fungsi ginjal yang baik.

Pada tabel 1 dapat dilihat berbagai perubahan penting yang terjadi akibat penuaan. Pada beberapa keadaan perubahan dimulai pada usia dewasa secara bertahap, pada keadaan lainnya perubahan baru terjadi pada usia lanjut.

Tabel 1. Perubahan yang Berhubungan dengan Proses Menua

Hal	Morfologi	Fungsi
Keseluruhan	Tinggi badan berkurang (perubahan postur akibat kifosis bertambah) Berat badan berkurang Rasio lemak berbanding lean body mass meningkat Jumlah cairan tubuh berkurang
Kulit	Bertambah keriput Atrofi kelenjar keringat
Sistem kardiovaskular	Elongasio dan tortuositas arteri, termasuk aorta Peningkatan penebalan lapisan intima arteri Peningkatan fibrosis lapisan media arteri Penurunan kecepatan hipertrofi jantung Sklerosis katup jantung	Curah jantung turun Respons denyut jantung terhadap stress turun Penurunan compliance pembuluh darah perifer
Ginjal	Jumlah glomerulus abnormal meningkat	Bersihan kreatinin turun Aliran darah ginjal turun Osmolaritas maksimum urin turun
Paru	Elastisitas turun Aktivitas silia turun	Kapasitas vital turun Ambilan oksigen maksimum turun Reflex batuk turun
Saluran gastro intestinal	Asam lambung turun Air liur turun Tonjol perasa kurang
Skeletal	Osteoarthritis Substansi tulang berkurang
Mata	Arkus senilis Ukuran pupil berkurang Lensa keruh	Daya akomodasi turun Hiperopia Aktivitas turun Sensitivitas warna turun Persepsi dalam turun
Pendengaran	Perubahan degeneratif tulang pendengaran Peningkatan obstruksi tuba eustachi Atrofi meatus auditorius eksternal Atrofi sel rambut kohlea Berkurangnya neuron auditori	Persepsi tehadap frekuensi tinggi turun Penurunan diskriminasi nada tinggi
Sistem imun		Aktivitas sel T turun
Sistem saraf	Berat otak turun Jumlah sel kortikal turun	Waktu respons motorik memanjang Kinerja intelektual turun Kompleks pembelajaran turun Waktu tidur berkurang Waktu tidur REM berkurang
Endokrin	Triiodotironin (T3) turun Testosteron bebas turun Insulin meningkat Norepinefrin naik Parathormon naik Vasopresin naik

Implikasi Klinik

Seperti disebut di atas, data yang ada merupakan studi cross sectional yang membandingkan kelompok individu dalam berbagai usia, hasilnya menunjukkan adanya penurunan fungsi organ secara gradual yang dimulai pada awal usia pertengahan.

Beberapa penelitian lain secara kohort menunjukkan hasil yang agak berbeda, beberapa parameter justru menunjukkan kinerja yang meningkat dengan usia, misalnya fungsi kognitif, sedangkan fungsi kardiovaskular pada mereka yang bebas penyakit jantung tidak menunjukkan adanya penurunan yang nyata.

Seorang dokter harus berhati-hati dalam mengambil data dari berbagai studi untuk digunakan pada seorang individu, seorang dokter harus selalu menyadari adanya variasi individual. Prediktor yang baik bagi kinerja seorang usila ialah kinerja individual sebelum yang bersangkutan memasuki usia lanjut dan bukan memperkirakannya dari hasil suatu studi cross sectional. Seoran usila berusia 75 tahun mungkin saja mempunyai fungsi kardiovaskular yang lebih baik dari seorang dokter berusia 50 tahun yang dalam hidupnya lebih banyak duduk (sedentary).

Proses menua bukanlah suatu urutan perubahan biologik yang sederhana. Penuaan merupakan kehilangan: Kehilangan peran sosial (pensiun), kehilangan penghasilan, kehilangan teman dan kerabat (meninggal atau imobilitas).

Penuaan juga merupakan rasa takut: takut untuk keamanan pribadi, takut untuk keamanan finansial dan takut ketergantungan.

Penyakit pada warga usia lanjut umumnya sangat kompleks, yang paling penting gangguan yang diakibatkannya tidak hanya pada fisik saja, tetapi juga mempengaruhi faktor psikik, sosio-ekonomi dan secara keseluruhan mempengaruhi kemampuan fungsional.

Masalah kesehatan pada usia lanjut meliputi:

1.      Munculnya penyakit baru, baik kronis maupun akut,

2.      Morbiditas dan komorbiditas penyakit yang sebelumnya diderita.

3.      Akibat penyakit kronik yang meliputi gangguan kemampuan fungsional, disabilitas, ketergantungan, perawatan di rumah sakit dan perawatan di panti werdha.

4.      Kecelakaan dan segala akibatnya.

Karakteristik penyakit pada warga usia lanjut mempunyai keunikannya tersendiri bila dibandingkan dengan kelompok usia muda, yang secara garis besar dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Perbedaan Karakteristik Penyakit pada Usia Muda dan Tua

Karakteristik	Usia Muda	Usia Tua
Etiologi	Eksogen Jelas, nyata Spesifik (tunggal) Recent (baru terjadi)	Endogen Tersembunyi (occult) Kumulatif, multipel Telah lama terjadi
Awitan (onset) penyakit	Florid (jelas sekali)	Insidious (asimtomatik)
Perjalanan penyakit	Akut (mendadak) Self-limited Memberikan kekebalan	Kronik (menahun) Progresif (menyebabkan cacat lama sebelum mati) Tidak memberikan kekebalan, justru menjadi rentan terhadap penyakit lain.
Variasi individual	Kecil	Besar, aneka ragam bentuk

Masalah Geriatri

Pada pasien geriatri menyebutkan diagnosis saja belum menggambarkan keseluruhan problem yang ada. Agar mudah diingat maka problem geriatri dapat dibuat dalam sederajat daftar yang diawali huruf I, yaitu:

Immobility                                                  Isolation (depression)

Instability                                                    Inanition (malnutrition)

Incontinence                                               Impecunity

Intellectual impairment                               Iatrogenesis

Infection                                                      Insomnia

Impairment of vision and hearing              Immune deficiency

Irritable colon                                             Impotence

Daftar di atas mempunyai arti sangat penting satu problem di atas mungkin saja merupakan akibat dari berbagai keadaan, sebaliknya penampilan satu problem mungkin etiologinya tidak spesifik.

Sebagai contoh imobilisasi dapat diakibatkan oleh fraktur panggul, angina berat atau akibat arthritis, tetapi pasien dapat imobil oleh karena rasa takut, takut akan jatuh lagi. Rasa takut ini juga dapat diakibatkan oleh lingkungan yang tidak mendukung, sehingga penderita tidak mau bergerak aktif bukan karena akibat masalah fisik, tetapi oleh karena takut dianiaya.

Dalam daftar di atas termasuk pula iatrogenesis yang merupakan salah satu masalah yang sebenarnya dapat dihindarkan. Perhitungan risiko keuntungan pemberian suatu obat atau suatu tindakan medik harus dipertimbangkan dengan masak, sebelum mengambil keputusan untuk memberikan atau tidak memberikannya.

Status Fungsional dan Kognitif

Status fungsional adalah tingkat kinerja seseorang untuk melakukan aktivitas atau fungsi hidup sehari-hari yang biasa dilakukan manusia secara rutin dan universal.

Status kognitif atau mental merupakan kemampuan intelektual seseorang dan meliputi komponen-komponen daya  ingat (memory), bahasa, membaca, orientasi waktu, tempat dan orang.

Status fungsional pasien usila yang dirawat, seperti kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, dan status mental/kognitif merupakan faktor penting dalam menentukan penyembuhan dan pemulangan pasien. Walaupun status fungsional jarang merupakan pusat perhatian dalam perawatan medik yang konvensional, namun status fungsional mungkin merupakan penentu utama terhadap kualitas hidup, kemandirian, biaya perawatan dan prognosis pasien usila. Pasien dengan fungsional yang buruk memerlukan perawatan yang lebih lama dan biaya lebih besar.

Bagi sebagian besar pasien geriatri, hendaya fungsional merupakan masalah yang lebih penting dalam kehidupan sehari-hari dibanding penyakit-penyakit kronik yang sudah lama mereka alami. Menurunnya kapasitas fungsional seluruh organ tubuh dapat dianggap sebagai penyakit tersendiri yang mengakibatkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas normal. Diagnosis medik saja belum dapat menggambarkan status fungsional secara akurat pada pasien geriatri dengan berbagai penyakit kronik.

Pengukuran status fungsional dan mental memiliki peran penting sebagai indikator untuk menilai besarnya hendaya yang terjadi dan lama perawatan yang diperlukan. Pasien dengan status fungsional dan atau mental yang rendah tentu memiliki hendaya yang berat dan mengakibatkan perlunya perawatan yang lama dan mungkin lebih sulit dipulangkan dari rumah sakit, walau penyakit primernya sudah teratasi.

Satu uji yang sudah dilakukan, teruji kesahilan dan dipercaya untuk menilai status fungsional adalah pengkajian atau pengukuran terhadap Activities of daily living (ADL) standar, yakni pengukuran terhadap kemampuan seseorang untuk merawat diri sendiri. ADL standar ini mengkaji kemampuan dasar seseorang untuk merawat diri sendiri, biasanya disusun secara berurutan dari fungsi manusia yang paling dasar (menggunakan toilet dan makan) sampai pada fungsi yang lebih tinggi (berpakaian dan berjalan). Pasien dengan skor ADL yang rendah akan mengalami kesulitan untuk mandi, buang air besar, buang air kecil, berpakaian, makan, berpindah tempat dan lain-lain. Aktivitas-aktivitas tersebut adalah fungsi-fungsi dasar yang diperlukan untuk melanjutkan hidup. Pasien yang mengalami gangguan pada fungsi-fungsi tersebut, berisiko menjalani perawatan yang lebih lama dan bahkan mengalami kematian. Demikian pula status mental yang buruk seperti demensia dan depresi dapat menyebabkan malnutrisi, deconditioning, inkontinensia urin dan sebagainya. Pasien dengan pneumonia disertai delirium akan menggunakan pelayanan kesehatan lebih banyak dibandingkan pasien pneumonia tanpa delirium. Demikian pula, pasien dengan demensia akan lebih sulit direhabilitasi dan dipulangkan dari rumah sakit pada pasien dengan fungsi kognitif yang normal.

Ada beberapa instrument yang lebih teruji kesalihannya yang dapat digunakan untuk mengkaji status fungsional dan mental/kognitif pasien usila. Indeks ADL Barthel merupakan salah satu tes yang direkomendasikan oleh perkumpulan geriatri Inggris untuk mengkaji kemampuan ADL. Indeks ini telah digunakan secara luas di dalam dunia riset. Perubahan skor ADL berkorelasi dengan kemajuan fisik, kematian dan lama perawatan. Sedangkan untuk status kognitif disarankan untuk menggunakan Abbreviated Mental Test (AMT), karena format AMT ini sederhana, mudah menggunakannya dan paling banyak digunakan. Namun demikian, perlu diberikan pedoman dalam penggunaan AMT tersebut.

Kesimpulan

Proses menua merupakan proses yang masih penuh misteri. Dalam praktek sukar menentukan kelainan yang ditemukan pada usila apakah akibat proses menua normal atau akibat kelainan patologis.

Perubahan yang berhubungan dengan proses menua normal terutama terjadi sebagai akibat kehilangan/penurunan secara bertahap (gradual loss).

Apapun yang mengakibatkan penurunan tersebut, baik akibat usia atau penyakit atau akibat keduanya, bagi seseorang klinikus yang terpenting ialah batas ambang (thresholds). Perubahan tersebut belum mempunyai makna bila belum melewati batas ambang. Kinerja fungsional (functional performance) suatu organ pada usila tergantung pada dua prinsip, yaitu kecepatan terjadinya gangguan dan tingkat kinerja yang dibutuhkan.

Penyakit pada warga usia lanjut umumnya sangat kompleks, yang paling penting gangguan yang diakibatkannya tidak hanya pada fisik saja, tetapi juga mempengaruhi faktor psikik, sosio-ekonomi dan secara keseluruhan mempengaruhi kemampuan fungsional.

Pada pasien geriatri menyebutkan diagnosis saja belum menggambarkan keseluruhan problem yang ada. Agar mudah diingat maka problem geriatri dapat dibuat dalam sederet daftar yang diawali huruf I.

Bagi sebagian besar pasien geriatri, hendaya fungsional merupakan masalah yang lebih penting dalam kehidupan sehari-hari dibanding penyakit-penyakit kronik yang sudah lama mereka alami. Menurunnya kapasitas fungsional seluruh organ tubuh dapat dianggap sebagai penyakit tersendiri yang mengakibatkan keterbatasan dalam melakukan aktivitas normal.

Pengukuran status fungsional dan mental memiliki peran penting sebagai indikator untuk menilai besarnya hendaya yang terjadi dan lama perawatan yang diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

Darmojo BR. Pola Penyakit pada Usia Lanjut di Indonesia. Medika 1991;2:138-43.

Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essential of Clinical Geriatrics. Third Edition. McGraw-Hill, New York, 1994:1-17.

Kennie DC. Preventive Care for Elderly People. First Edition. Cambridge University Press, New York, 1993.

Hijkman W. Ageing of Man. Naskah Lengkap Kursus Geriatri. PPKIB dan Pokja Gerontologi FKUI, Jakarta, 9-11 November 1992:1-9.

Medalie JH. An Approach to Common Problems in The Elderly. Dalam: Calkins ed. The Practice of Geriatrics. WB Saunders Co, Philadelphia, 1986:47.