Thursday, March 28, 2013

HIPERTENSI PADA USIA LANJUT


Pendahuluan
Di Negara industri, prevalensi hipertensi pada kelompok pasien yang berusia 65 tahun ke atas lebih besar dari 50%. Di Indonesia kami mendapatkan prevalensi hipertensi pada kelompok pasien yang berusia 60 tahun ke atas sekitar 30%.
Dahulu, kenaikan tekanan darah yang terjadi dengan bertambahnya usia dianggap normal dan merupakan konsekuensi hemodinamik yang tidak dapat dihindari dengan bertambahnya usia. Anggapan ini menimbulkan pendapat bahwa hipertensi pada usia lanjut tidak perlu diobati. Akan tetapi, data terbaru menunjukkan bahwa kenaikan tekanan darah pada usia lanjut menyebabkan peningkatan risiko terjadinya komplikasi kardiovaskular, dan pemberian obat untuk menurunkan tekanan darah akan memberikan manfaat.

Prevalensi
Pada studi epidemiologi secara potong lintang, tekanan darah diastolik meningkat dengan bertambahnya usia, sampai usia sekitar 45-55 tahun. Akan tetapi, tekanan darah sistolik dan tekanan nadi (tekanan darah sistolik dikurangi tekanan darah diastolik) terus meningkat dengan bertambahnya usia. Selain itu, angka kejadian dan prevalensi hipertensi meningkat secara berkelanjutan dengan bertambahnya usia. Oleh karena itu, prevalensi hipertensi diastolik dan sistolik cukup tinggi pada kelompok usia lanjut. Hasil survey pemeriksaan kesehatan dan nutrisi di Amerika Serikat, yang dianggap dapat menggambarkan populasi Amerika Serikat, menunjukkan bahwa 63% penduduk yang berusia 65-74 tahun mempunyai tekanan darah sistolik atau diastolik > 140/90 mmHg.

Hubungan Antara Tekanan Darah dengan Penyakit Kardiovaskular
Risiko terjadinya penyakit kardiovaskular-ginjal berkorelasi positif dengan tingginya tekanan darah dan meningkat secara lebih cepat dengan bertambahnya usia setelah usia lima puluh tahun. Morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan tingginya tekanan darah pada derajat tekanan darah sistolik dan diastolik tertentu lebih tinggi pada kelompok usia lanjut dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda.
Hipertensi sistolik terisolasi adalah jenis hipertensi yang juga menurunkan harapan hidup. Cardiovascular Health Study menunjukkan bahwa pada kelompok pasien yang berusia 65 tahun ke atas tanpa penyakit kardiovaskular dan tidak dalam pengobatan hipertensi, hipertensi sistolik terisolasi berkorelasi dengan peningkatan risiko terjadinya infark miokard, peningkatan masa ventrikel kiri, dan penebalan tunika intima dan media arteri karotis. Yang terakhir ini merupakan manifestasi dini aterosklerosis. Selain itu, studi ini juga menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik berkorelasi kuat dengan tebal tunika intima dan media arteri karotis. Individu dengan hipertensi sistolik terisolasi menunjukkan kemungkinan terjadinya stenosis lumen arteri karotis paling sedikit 25% lebih tinggi. Stenosis lumen arteri karotis tersebut terjadi pada 38% pria dan 26% wanita dengan hipertensi sistolik terisolasi dibandingkan dengan pada 17% pria dan 12% wanita tanpa hipertensi sistolik terisolasi.
Pada Framingham Study, morbiditas dan mortalitas 20 tahun akibat penyakit kardiovaskular pada individu dengan hipertensi sistolik terisolasi dua sampai lima kali lebih tinggi dibandingkan dengan individu normotensi dengan umur yang sama. Selain itu, risiko relatif komplikasi kardiovaskular yang fatal dan tidak fatal lebih tinggi pada individu dengan hipertensi sistolik terisolasi dibandingkan dengan individu dengan hipertensi sistolik dan diastolik. Multiple Risk Factor Intervention Trial menunjukkan bahwa pada pria risiko penyakit kardiovaskular dan mortalitas adalah dua kali lebih tinggi pada individu dengan hipertensi sistolik dan diastolik.

Dasar Rasional Terapi
Sampai sekarang masih banyak dokter yang enggan untuk mengobati hipertensi pada individu usia lanjut, karena peninggian tekanan darah pada kelompok usia ini dianggap normal sebagai akibat bertambahnya usia yang mengakibatkan arterosklerosis progresif dan penurunan elastisitas pembuluh darah. Terapi antihipertensi dianggap lebih banyak merugikan daripada menguntungkan. Tekanan darah sistolik 100 ditambah dengan usia dianggap normal pada individu usia lanjut. Akan tetapi, sekarang ini kebanyakan pakar berpendapat bahwa tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih tinggi dan/atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih tinggi pada individu dengan usia berapapun menunjukkan bahwa individu tersebut menderita hipertensi.
The Fifth Report of The Joint National Committee, seperti terlihat pada table 1, bahkan mengemukakan klasifikasi baru mengenai peninggian tekanan darah sistolik. Tekanan darah sistolik antara 140 dan 159 mmHg dimasukkan ke dalam klasifikasi hipertensi derajat satu atau hipertensi ringan.

Table 1.      
Klasifikasi Tekanan Darah untuk Individu Dewasa yang Berusia 18 Tahun ke Atas

Tekanan Darah Sistolik
(mmHg)
Tekanan Darah Diastolik
(mmHg)
Normal
< 130
< 85
Normal Tinggi
130-139
85-89
Hipertensi
     Derajat 1 (ringan)
     Derajat 2 (sedang)
     Derajat 3 (berat)
     Derajat 4 (sangat berat)

140-159
160-179
180-209
≥ 210

90-99
100-109
110-119
≥ 120 
Dari    The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Laporan ini menekankan pentingnya pencegahan primer hipertensi, termasuk hipertensi sistolik, dengan cara penatalaksanaan nonfarmakologik. Bila tekanan darah sistolik tetap 140 mmHg atau lebih walaupun sudah menjalani modifikasi gaya hidup selama periode 3 sampai 6 bulan, pemberian obat antihipertensi dapat dimulai. Sebagai akibatnya, sebagian besar individu dengan hipertensi pada usia lanjut di Amerika Serikat mendapat pengobatan antihipertensi.
Dasar rasionil daripada perubahan pendapat ini berasal dari hasil beberapa studi terkontrol yang telah menunjukkan bahwa pengobatan hipertensi pada populasi usia lanjut menghasilkan penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Australian National Blood Pressure Study, Hypertension Detection and Follow-up Program, European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly, Swedish Trial in Old Patients, dan Systolic Hypertension in the Elderly Program menunjukkan manfaat pengobatan hipertensi pada usia lanjut.

Evaluasi Sebelum Pengobatan
Pasien hipertensi pada usia lanjut sering mengalami penurunan tekanan darah pada posisi tegak dan penurunan tersebut cenderung makin besar bila tekanan darah pada posisi berbaring makin tinggi. Oleh karena itu, sebelum mulai pengobatan tekanan darah harus selalu diukur pada posisi berbaring dan setelah pasien berdiri 1-2 menit. Pasien yang mengalami penurunan tekanan darah pada posisi tegak lebih dari 20 mmHg mungkin memerlukan perlindungan terhadap penurunan tekanan darah lebih lanjut akibat pemberian obat antihipertensi dangan memakai kaus kaki elastis, obat simpatomimetik, seperti kafein, peninggian bagian kepala tempat tidur, dan melakukan latihan isometrik, seperti handgrip. Beberapa pasien juga dapat mengalami hipotensi setelah makan, yang dapat dikurangi dengan cara makan dengan porsi yang lebih kecil dan lebih sering.
Bila hipertensi terjadi mendadak dan tekanan darah makin tinggi secara cepat setelah usia 60 tahun, kemungkinan besar disebabkan oleh penyakit renovaskular akibat stenosis aterosklerotik. Pemeriksaan penyaring yang non-invasif dapat dilakukan seperti tes kaptopril, pemeriksaan aktivitas rennin plasma dan pemeriksaan perfusi ginjal dengan pencitraan radioisotope setelah pemberian dosis tunggal obat penghambat angiotensin-converting enzym.
Pseudohipertensi yang disebabkan oleh arteri yang mengalami klasifikasi harus dipertimbangkan bila tekanan darah yang terbaca sangat tinggi yang tidak sesuai dengan kelainan yang didapatkan pada jantung, mata dan ginjal. Pseudohipertensi ini dapat ditunjukkan dengan Manuver Osler.

Pengobatan Nonfarmakologik
Pengobatan nonfarmakologik atau modifikasi gaya hidup yang dianjurkan pada pasien yang lebih muda juga dapat bermanfaat bagi pasien hipertensi usia lanjut. Termasuk dalam modifikasi gaya hidup misalnya penurunan berat badan pada pasien dengan obesitas, pembatasan asupan natrium, dan latihan aerobic dan isotonik yang teratur. Pasien hipertensi usia lanjut biasanya lebih sensitif terhadap pembatasan asupan natrium atau terhadap dosis kecil obat diuretik. Apabila pasien hipertensi usia lanjut tersebut juga adalah peminum alkohol sangat dianjurkan untuk membatasi konsumsi alkohol per hari, sehingga tidak lebih dari 30 ml yang setara dengan dua gelas bir atau anggur.

Pedoman Pengobatan Farmakologik
Apabila modifikasi gaya hidup tidak berhasil menurunkan tekanan darah atau derajat tekanan darah cukup tinggi yang mengharuskan untuk memulai pemberian obat antihipertensi dengan segera, perlu diperhatikan beberapa hal di bawah ini:
1.      Mulai dengan dosis kecil satu jenis obat dan mengenal berbagai faktor yang dapat meninggikan risiko pengobatan seperti terlihat pada table 2.
2.      Berusaha menurunkan tekanan darah secara perlahan-lahan, tidak lebih dari 10 mmHg setiap bulan, agar memungkinkan terjadinya otoregulasi yang akan memelihara perfusi berbagai organ vital.

Table 2.
Faktor yang Dapat Meninggikan Risiko pada Pemberian Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi Usia Lanjut
Faktor
Komplikasi Potensial
Penurunan aktivitas baroreseptor
Penurunan volume intravascular
Sensitivitas terhadap hipokalemia
Penurunan fungsi hati dan ginjal
Polifarmasi
Kelainan sistem saraf pusat
Hipotensi ortostatik
Hipotensi artostatik, dehidrasi
Aritmia, kelemahan otot
Akumulasi obat
Interaksi Obat
Depresi, konfusi

3.      Sebagai sasaran pengobatan adalah tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg. Harus hati-hati bila akan menurunkan tekanan darah di bawah nilau tersebut. Pada pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi, biasanya penurunan tekanan darah sistolik akan diikuti dengan penurunan sedikit tekanan darah diastolik.
4.      Diusahakan agar jumlah tablet dan dosis harian sesedikit mungkin, diberikan sekali sehari, dan bila mungkin dengan pemberian obat yang bekerja secara perlahan-lahan.
5.      Antisipasi terjadinya efek samping dengan cara anamnesis yang teliti dan pemeriksaan laboratorium yang memang diperlukan. Pemeriksaan profil kimia darah seperti elektrolit, kreatinin dan gula darah dilakukan dalam enam minggu setelah mulai pengobatan. Bila tidak terdapat kelainan, pemeriksaan tersebut dapat diulang setelah enam bulan atau satu tahun.
6.      Sebaiknya dilakukan pengukuran tekanan darah di rumah untuk memastikan bahwa pengobatan yang diberikan memadai tetapi tidak berlebihan. Bila mungkin diukur dengan alat pengukuran tekanan darah 24 jam secara ambulator.

Table 3.
Berbagai Penyakit Penyerta pada Pasien Hipertensi Usia Lanjut dan Pilihan Berbagai Obat Antihipertensi
Obat
Indikasi
Kontraindikasi
Diuretik
Gagal jantung kongestif,
Retensi volume
Diabetes, gout, hiperkolesterolemia
Agonis-α sentral
Gejala withdrawal pascaadiksi
Penyakit hati, otoimun, dan depresi
Penghambat-α
Hiperlipidemia
Hipotensi postural
Penghambat-β
Penyakit arteri koroner, takiaritmia, migren, ansietas
Asma, diabetes tergantung insulin, bradiaritmia, gagal jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer, hipertrigliseridemia
Penghambat-ACE
Payah jantung kongestif, penyakit pembuluh darah perifer
Gagal jantung, hipertensi renovaskular, deplesi volume
Antagonis kalsium
Penyakit arteri koroner, takiaritmia, penyakit pembuluh darah perifer
Bradiaritmia

7.      Harus diingat bahwa penyakit penyerta lebih sering dijumpai pada pasien usia lanjut yang dapat merupakan indikasi atau kontra-indikasi obat tertentu seperti terlihat pada tabel 3. Pasien usia lanjut sering mengidap penyakit paru obstruksi menahun dengan spasme bronkus, angina, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri dengan ekstrasistol ventrikel, dan penyakit pembuluh darah perifer yang disertai klaudikasi. Obat antihipertensi yang diberikan sebaiknya harus dapat mengatasi, atau paling tidak, tidak akan memperberat penyakit penyerta tersebut. Pemakaian obat antiinflamasi nonsteroid yang tidak jarang dipakai pada pasien usia lanjut juga dapat mengurangi efektivitas berbagai obat antihipertesi.
Hanya dengan mempertimbangkan berbagai faktor yang disebutkan di atas, pemberian obat antihipertensi pada pasien usia lanjut dapat mencapai hasil yang optimal dengan risiko yang minimal.

Kesimpulan
Dengan modifikasi gaya hidup dan pengobatan antihipertensi yang seksama dan hati-hati, peninggian tekanan darah pada pasien hipertensi usia lanjut dapat diturunkan sampai ke derajat yang aman tanpa menimbulkan efek samping yang bermakna. Obat antihipertensi yang ada sekarang dapat dipakai untuk menurunkan tekanan darah secara efektif pada hipertensi usia lanjut dengan memperhatikan penyakit penyerta yang ada.



DAFTAR PUSTAKA
Susalit E, Sidabutar RP. Haemodynamic and Humoral Profiles of Indonesian Elderly Hypertensive Patients. Med J Indones 1995; 4(1): 48-52
Flack JM, McVeigh G, Grimmy RH. Hypertension Therapy in the Elderly Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 386-94.
Ostfeld AM, Shekelle RB, Klawans H, Tufo HM. Epidemiology of Stroke in An Elderly Welfare Population. Am J Public Health 1974; 64: 450-8.
Pearce KA, Furberg CD. Hypertensive Cardiovascular Disease and the Treatment of Hypertension in the Elderly. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3: 213-7.
Freis ED. Prognosis in Elderly Hypertensive Patients. Medical Progress 1995; 22: 14-8.
Tjoa HI, Kaplan NM. Treatment of Hypertension in the Elderly. JAMA 1990; 264(8): 1015-8.
MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood Pressure, Stroke, and Coronary Heart Disease: Part I: Prolonged Differences in Blood Pressure: Prospective Observational Studies Correlated for Regression Dilution Bias. Lancet 1990; 335: 765-74.
Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents: Effects of Treatment on Morbidity in Hypertension: III: Influence of Age, Diastolic Blood Pressure, and Prior Cardiovascular Disease: Further Analysis of Side Effects. Circulation 1972; 45:991-1004.
Pasty BM, Furberg CD, Kuller LH, et al. Isolated Systolic Hypertension and Subclinical Cardiovascular Disease in the Elderly. JAMA 1992; 268: 1287-91.
Kannel WB, Dawber TR, McGee DL. Perspectives on Systolic Hypertension. Circulation 1980; 61: 1179-87.
Rutan GH, Kuller LH, Neaton JD, et al. Mortality Associated with Diastolic Hypertension and Isolated Systolic Hypertension Among Men Screened for Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation 1988; 77: 504-14.
Bauer GE. Treatment of Hypertension in the Elderly. Drugs 1974; 7:310-8.
The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993; 153-83.
Caird FI, Andrews GR, Kennedy RD. Effect of Posture on Blood Pressure in the Elderly. Br Heart J 1973; 35: 527-30.
Goldstein IB, Sharpiro D. Cardiovascular Response During Postural Change in the Elderly. J Gerontol 1990; 45: M20-M25.
Peitzman SJ, Berger SR. Postprandial Blood Pressure Decrease in Well Elderly Persons. Arch Intern Med 1989; 149: 286-8.
Wilcox CS, Williams CM, Smith TB, et al. Diagnostic Uses of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Renovascular Hypertension. Am J Hypertens 1988; 1: 344S-349S.
Niarchos AP, Laragh JH, Effects of Diuretic Therapy in Low-, Normal-, and High-Renin Isolated Systolic Systemic Hypertension. Am J Cardiol 1984; 53: 797-801.
West LJ, Maxwell DS, Noble EP, Solomon DH. Alcoholism and Aging. Ann Intern Med 1984; 100: 405-16.
Evans CE, Haynes RB, Goldsmith CH, Hewson SA. Home Blood Pressure-Measuring Device: A Comparative Study of Accuracy. J Hypertens 1989; 7: 133-42.